Rezervačný formulár – BambiCentrum

Meno a priezvisko dieťaťa:

Dátum narodenia:

Typ školy:

nezaškolené
materská škola (MŠ)
základná škola (ZŠ)
stredná škola (SŠ)
vysoká škola (VŠ)

Vek dieťaťa:

Ročník ZŠ:

Ročník SŠ:

Rediagnostika:Bolo dieťa v minulosti diagnostikované?

nie
áno

Rok poslednej diagnostiky:

Podrobný popis ťažkostí:

Telefón rodiča:

E-mail rodiča:

Doterajšie vyšetrenia:Malo dieťa v minulosti absolvované vyšetrenie?

Je potrebné kontaktovať pôvodné CPP pre ukončenie starostlivosti.